プレママ安心タクシー登録フォーム

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ご登録について

お迎え先が都内23区と武蔵野市・三鷹市内からのご利用に限られます。
プレママサービスのご登録には数日かかる場合がございます。

下記項目をご入力の上、送信してください。 後ほど当組合からご連絡させていただく場合がございます。
ご入力いただいた個人情報は、プレママサービスのサポートに関する業務にのみ利用させていただきます。

※入力内容に誤りがあります。

お客様情報
お名前 (必須)
※妊婦様ご本人のお名前を
 ご記入ください。
姓 例:東京
 例:幸子
フリガナ (必須)
例:トウキョウ

※全角カナ入力
例:サチコ
メールアドレス (必須)  ※半角入力
※登録完了後、haisha-c@tokyomusen.or.jpより確認のメールを
 送らせていただきますので、受信設定をお願い致します。
※GmailやYahoo!メール等のフリーメール、一部の携帯電話アドレスは
 返信が届かない場合がございます。
メールアドレス(確認用) (必須)  ※半角入力
郵便番号 (必須) - ※半角入力 例:169-0073
お迎え先
市区町村名 (必須)
番地 (必須) (1)ご自宅付近の目印を記入してください。
(2)スクールゾーンや商店街などの通行規制が
  ある場合は待ち合わせ場所を指定してください。
建物名
※玄関や敷地の入口が複数ある場合、希望の待機場所がある場合は記入してください。
建物の種類 (必須)

オートロック(集合住宅の場合のみ、下記より選択

※オートロックのみインターフォン連絡致します。
2階以上のお部屋へは伺うことができません。
また、到着の電話連絡も行っておりません。
所要時間をご案内しておりますので、
目安のお時間になりましたら、 お越しください。

表札名 ※里帰り出産などでお名前が表札と異なる場合はご記入ください。
電話番号 (必須) - - ※半角入力
出産予定日 (必須)
※計画出産等でも母子手帳に書かれている予定日をご入力して下さい。
出産経験
緊急連絡先(ご本人様以外)
お名前 (必須)
姓 例:東京
 例:花子
フリガナ (必須)
例:トウキョウ

※全角カナ入力
例:ハナコ
電話番号(必須) - -
※半角入力 例:03-3330-2111
続柄(必須)
例:夫、母など
■ 病院情報
病院名 (必須)
電話番号(必須)
(緊急連絡先)
- -
※半角入力 例:03-3330-2111
所在地(必須)
担当医師の氏名
アンケート
プレママサービスは
どちらでお知りになられましたか?


以下の注意事項に同意であればチェックし、送信内容を確認するボタンを押してください。

  1. 東京無線協同組合 約款

プレママサービスに関するお問合せ

ナビダイヤル0570-550555

※お電話でのご登録は承っておりません※

個人情報についての苦情・相談または個人情報の開示等のお申し出については、下記のお問合せ窓口にご連絡下さい。

窓口 当組合 個人情報相談窓口
住所 〒169-0073 東京都新宿区百人町二丁目18番12号
電話番号 03-5860-9522

東京無線協同組合
個人情報保護管理者 常務理事